院内感染対策指針

第1条 院内感染対策に関する基本的な考え方

院内感染対策の目的は、患者のみならず、見舞い客、職員、訪問者など全ての人々へ感染症の危険を及ぼさない安全な医療環境を提供することである。院内で発生する感染症についての対策は、以下の基本的理念をもとに策定されること。

  1. 衛生的な院内療養環境を提供する
  2. 安全・先進・高品位な医療サービスを提供する
  3. 院内感染症発生を予防し、早期発見・早期対処に努める
  4. 伝播経路を早期に遮断する
  5. 適切な抗菌薬処方を推進する
  6. エビデンスと合理的な理論に基づいた適切な判断を推進する
  7. 医療関連感染症を原因分析し、職員教育へ反映する
  8. 院内の他の関連する委員会、および行政機関と緊密に連携する
  9. 手指衛生と標準予防策の徹底を行い、院内感染が発生しにくい環境にする

第2条 感染管理委員会の委員会・組織に関する基本的事項

感染管理委員会は、感染管理委員会規定に基づいて、病院長が開催するが、特に留意する事項は、以下の項目を満たさなければならない。

  1. 委員会の管理および運営について成文化した規定が定められていること
  2. 院内感染症が発生した場合は、感染管理室より原因の分析、改善策の立案および実施状況の報告を受け、職員への周知を図る機能を有すること
  3. 委員会は、毎月1回程度定期的に開催されること
  4. 重大な院内感染症の発生、あるいは感染対策上の問題がある場合には、上記に加え適宜開催されること
  5. 委員会の委員は、職種横断的に構成されること
  6. 委員会の委員には、感染対策専任担当者を常時配置すること

第3条 院内感染対策のための職員研修に関する基本方針

医療関連感染防止対策の基本的考え方および具体的方策について職員に周知徹底を図ることで、職員の院内感染に対する意識を高め、業務を遂行するうえで技能やチームの一員として意識の向上を図ることを目的に実施する。

  1. 研修は年に2回以上、全職員を対象に開催する
  2. 各部署の自主研修も積極的に支援する
  3. 就職時の初期研修など、必要に応じて適宜追加して行うこと
  4. 研修の実施内容(開催日時、出席者、研修項目)について記録・保存すること

第4条 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

  1. 病院内への報告
  2. a. 感染対策マニュアル内に定められている「警戒すべき微生物および症状(疾患)」が発生した場合は、臨床検査室または診察医師より主治医・病棟責任者・感染管理室へ報告が行われること

    b. MRSAなど耐性菌サーベイランスを行い、その他の検出菌においても、アウトブレイクが疑われる場合は、感染管理室より速やかに病院長へ報告が行われることとし、その後の対策を行うこと

    c. 感染管理室は、必要時各部門へ連絡を行うこと

  3. 病院外への報告
  4. a. ① 新規に同一菌種による感染症の発病症例(VRE・VRSA・MDRP・MDRA・CREの場合は保菌者も含む)が1例でも特定された場合、あるいは、病院内で同一菌株と思われる感染症の発病症例 (抗菌薬感受性パターンが類似した症例など) が特定された場合は、病院長ならびに松戸健康福祉センターへ速やかに報告が行われること

  5. その他
  6. 情報の取り扱いについては、正確かつ迅速にし、個人情報に留意しながら患者および職員のプライバシーが尊重されること

第5条 院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内感染発生時は、感染患者の安全を第一に考慮し、適切な治療が受けられるように診療支援に努めること。また必要に応じて、関連する曝露者からの二次感染を予防、職員への感染症の伝播を予防するための適切な措置を講じなければならない。

  1. 臨床検査室からの報告、サーベイランスによりアウトブレイクが疑われた場合は、院内感染対策指針第4条に基づき、報告が行われること
  2. 院内感染症発生時は、院内の感染対策マニュアルに定めた各項に従い、標準予防策と適切な感染経路別予防策を実施すること
  3. 曝露患者のうち、感染症伝播防止のために隔離あるいはコホーティングを必要とする場合には、病院長に報告し適切な措置を講ずること
  4. 感染管理室は、当該部署および関連する部署の職員に対して、感染対策についての必要な事項を確認し、適切な感染対策の実施が徹底されるように指導すること
  5. 患者および職員の安全に関連する場合には、医療安全管理統括責任者へ報告し、再発防止策の立案に努めること
  6. 職員の健康に関連する場合には、職員の労働安全の向上、および職員から患者への交差感染の予防に努めること
  7. 上記の適切な感染対策を行ってもなお、感染症の制圧ができない場合、病棟運用(患者移動の禁止、新規入院の一時停止など)について、感染管理室は病院長へ進言すること
  8. 上記1.~7.の適切な感染対策を行なっても、なお感染症の制圧ができない場合には、院外の専門家に適宜相談、あるいは支援を求めること

第6条 患者等に対する当院の院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針

  1. 本指針は、本院ホームページにおいて患者または家族が閲覧できるようにする
  2. 各科医師は、疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める

第7条 その他院内感染対策の推進のために必要な基本方針

  1. 院内療養環境の整備の推進を図ること
    a. 病院内の全ての手洗い設備に液体石鹸・ペーパータオル、必要に応じて速乾性手指消毒剤を設置すること
    b. 廃棄物は法令に従い、正しく適正に処理するよう対策を講じること
    c. 病棟の衛生基準を維持し、環境を介した感染症の発生を防止すること
    d. 健康を害する恐れのある設備の不備は、速やかに整備されること
  2. 除菌工程を確実に実施し、医療物品を介した交差感染を防止すること
    a. 病棟での一次洗浄は原則行わず、中央材料室による処理を推進すること
    b. 滅菌および消毒の保障を確実にするために、運転および検査記録を残すこと
    c. 感染管理室は、中央材料室担当者と除菌工程の確認を行い、適切に除菌がなされていることを確認すること
    d. 単回使用物品は、除菌の保証ができない限り再使用しないことを指導すること
    e. 物品・器械の購入にあたっては、使用、除菌作業、保存・運搬の3つの工程が保障されるよう過不足ない数量を購入し、欠品時は速やかに補充されること
  3. 院内が統一した感染対策レベルを実践できること
    a. 全部署の感染対策レベルの不均衡を是正すること
  4. 感染管理室は抗菌薬の適正処方を推進すること
    a. 起炎菌別抗菌薬マニュアル整備をすること
    b. 臓器別経験的治療マニュアルの整備をすること
    c. 適正使用についての監査とフィードバックを実施すること
    d. マニュアルは、感染率の変化に従い、適宜更新すること
  5. 患者、見舞い客、職員、訪問者に対する感染対策の指導と実施を推進すること
    a. 基本的な感染対策についての案内や掲示を適切に行なうこと
  6. 医療従事者の職業感染を予防すること
    a. B型肝炎、インフルエンザについてワクチン接種の機会を設けること
    b. 麻疹、水痘、風疹、流行性耳下腺炎については入職時に抗体陽性を把握し、抗体陰性者ならびに疑陽性者には禁忌でない限りワクチンを接種するように指導すること

付則

  1. 感染管理室は、必要に応じて毎年1回以上、本指針の見直し、改訂を検討し、医療安全統括管理責任者の承認のもとに、感染管理委員会にて議題として取り上げ策定をする